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Seguro saúde: tipos e conceito

Por
Rodrigo

O que é seguro saúde?

O seguro saúde é uma forma de seguro usada para pagar o tratamento e o diagnóstico de certas condições médicas. É importante que você escolha um plano de seguro saúde que se ajuste ao seu estilo de vida, orçamento financeiro e necessidades de saúde específicas. Existem seis tipos principais de seguro saúde:

  • Planos de honorários por serviço ou tradicionais de indenização
  • Organização de provedor preferencial (PPO)
  • Organização de manutenção de saúde (HMO)
  • Planos de ponto de serviço (POS)
  • Planos de saúde com alta franquia (HDHP)
  • Planos de saúde dirigidos ao consumidor (CDHP)

Plano de honorários por serviço

O plano de honorários por serviço é um dos tipos mais simples de seguro saúde. Você pode ir a qualquer médico de sua escolha e ele apresentará uma reclamação diretamente à sua seguradora para pagamento. Esses planos geralmente têm uma franquia , que é um valor definido que você deve pagar antes de seu seguro entrar em vigor. Por exemplo, sua seguradora pode não começar a pagar os benefícios até que você pague $ 250 para despesas médicas. Depois de atingir sua franquia, seu seguro cobrirá uma determinada porcentagem de suas despesas médicas.

Vantagens:

  • Flexibilidade na escolha de um provedor de cuidados médicos
  • Você pode receber atendimento em praticamente qualquer lugar dos EUA

Desvantagens:

  • Mais caro do que outros planos
  • Alguns serviços, como check-ups e cuidados preventivos, podem não ser cobertos
  • Grande quantidade de papelada, ou seja, recibos de economia para reembolso de pagamento

PPO e HMO

PPO

Um PPO (organização de provedor preferencial) é um tipo de plano de seguro em que a seguradora tem acordos contratuais com certos médicos e hospitais preferenciais para oferecer serviços a uma taxa reduzida. Ao receber atendimento de um dos prestadores preferenciais, você paga menos do que pagaria se recebesse atendimento de um prestador considerado fora da rede (não um prestador preferencial). Os PPOs geralmente têm um co-pagamento , que é uma quantia definida que você tem que pagar para provedores dentro da rede. Você também pode ter uma franquia.

Vantagens:

  • Escolha de qualidade de prestadores de cuidados médicos
  • Opção de escolher provedores fora da rede

Desvantagens:

  • Custos adicionais ao usar provedores fora da rede
  • Maior quantidade de papelada associada a provedores fora da rede

HMO

Nos planos HMO (organização de manutenção da saúde), você tem acesso a determinados médicos e hospitais e só pode consultar um especialista depois de obter uma indicação do seu médico de atenção primária (PCP). Seu PCP é responsável por gerenciar suas necessidades de saúde. Os tratamentos que você recebe fora de sua rede geralmente não são cobertos.

Vantagens:

  • Os custos totais são mais baixos do que aqueles associados aos planos de taxa por serviço ou PPO
  • Geralmente inclui cuidados preventivos e uma ampla gama de serviços adicionais
  • Papelada mínima necessária

Desvantagens:

  • Escolha restrita de provedores de cuidados médicos
  • Pode demorar mais para conseguir uma consulta com um médico devido à falta de opções

Planos de Ponto de Serviço (POS)

Um plano de PDV contém recursos dos modelos PPO e HMO. POS requer a seleção de um PCP; entretanto, você tem a opção de ir a um provedor fora de sua rede e pagar uma quantia maior. A sua seguradora de saúde pagará os custos se o seu PCP o encaminhar para um médico fora da sua rede.

Vantagens:

  • Falta de franquia para prestadores de sua rede
  • Co-pagamentos baixos
  • Opção de usar provedores fora da rede

Desvantagens:

  • Você tem que escolher um PCP
  • Você tem que pagar uma franquia e um co-pagamento mais alto quando usa provedores fora da rede

HDHP e CDHP

HDHP

Um HDHP (plano de saúde com franquia elevada) é um plano de seguro saúde em que você paga uma franquia alta (geralmente entre $ 1.000 e $ 10.000) antes que seu seguro saúde comece a pagar suas despesas médicas. A franquia para HDHP geralmente é maior do que a franquia associada a um HMO, PPO e POS. No entanto, os prêmios dos planos de saúde são geralmente mais baixos do que as outras formas de seguro saúde.

Vantagens:

  • Indivíduos mais saudáveis ​​pagarão menos com o HDHP do que com outros planos

Desvantagens:

  • Você pagará mais do bolso se sua saúde piorar ou se você estiver com doença crônica

CDHP

Um CDHP (plano de saúde dirigido ao consumidor) é um plano de seguro de alta franquia que está vinculado a uma conta poupança de saúde ou algum outro produto semelhante. Uma conta poupança de saúde é uma conta de poupança e despesas isenta de impostos e que pode ser usada para pagar certas despesas médicas. Existem requisitos específicos que você deve cumprir para ser elegível para o HSA.

Vantagens

  • Como o HDHP, você pagará menos com o CDHP se permanecer saudável
  • Qualquer saldo não utilizado de seu HSA pode ser acumulado no próximo ano para ser usado em futuras despesas médicas

Desvantagens

  • Você deve atender a certos requisitos para se qualificar para HSA
  • Sua HSA pode não ser suficiente para cobrir sua franquia alta e copagamento

Resumo da lição

Os seis principais tipos de planos de seguro são planos de taxa por serviço, organizações prestadoras de serviços preferenciais, organizações de manutenção de saúde, planos de ponto de serviço, planos de saúde com franquia elevada e planos de saúde dirigidos ao consumidor. Existem vantagens e desvantagens em cada plano, portanto, lembre-se de que é importante escolher o plano de saúde que melhor se adapta às suas necessidades, finanças e estilo de vida.