Definindo Análise de Causa Raiz
Você está trabalhando em um projeto difícil de data center há vários meses. Você está instalando um novo sistema de intercomunicação sem fio em toda a empresa. Várias semanas atrás, durante um teste de sistema, o data center perdeu energia. Desde então, o data center perdeu energia várias vezes e sua equipe não consegue descobrir por que isso está acontecendo. O diretor do data center pediu que você fizesse uma análise da causa raiz.
Uma análise de causa raiz é um processo sistemático que usa um conjunto de ferramentas e técnicas específicas para definir a causa ou causas de um problema. Em suma, a análise da causa raiz está chegando ao fundo do evento, o que o causou e o que pode ser feito no futuro para evitar que aconteça novamente.
Uma análise de causa raiz tem 4 etapas:
- Colete dados
- Investigar causa (s)
- Identifique a (s) causa (s) raiz
- Fazer recomendações
Coletar Dados
A primeira etapa de uma análise de causa raiz é coletar dados. Nesta etapa, você não está realmente preocupado em tentar descobrir a causa, apenas em reunir informações relacionadas ao problema. Geralmente, você desejará entrevistar pessoas que tenham conhecimento ou experiência em primeira mão com o problema e revisar a documentação relevante e quaisquer outras fontes de informação e evidência. Uma boa coleta de dados é importante porque encontrar a causa raiz é extremamente difícil sem ela.
Para começar a reunir dados sobre as quedas de energia, comece conversando com outros membros do projeto e técnicos que trabalham no data center. Você faz perguntas como o que eles estavam fazendo quando ocorreram as quedas de energia e se notaram algo incomum no data center antes de acontecer.
Em seguida, você analisa a documentação do projeto, especialmente o plano de gerenciamento de riscos e os documentos de design, para ver se consegue obter alguma percepção dos problemas de energia. Por último, você analisa os procedimentos operacionais do data center para ver se um procedimento existente está causando falhas de energia agora que o novo intercomunicador sem fio está instalado.
Investigar a causa
A segunda etapa em uma análise de causa raiz é investigar a causa. Durante esta etapa, você revisará os dados coletados, fará um brainstorming das possíveis causas e examinará cada uma delas para ver se ela está realmente causando o problema em questão. Ferramentas de análise de causa raiz específicas usadas durante esta etapa ajudarão a investigar a causa.
Depois de revisar todos os dados que você reuniu, você vê um padrão nas interrupções. Sempre que o novo intercomunicador sem fio está sendo usado e um alarme de emergência soa, há uma queda de energia. Com essas informações, você reúne a equipe para investigar a causa.
Ferramentas de análise de causa raiz
Você começa a reunião revisando as ferramentas específicas que sua equipe pode usar para ajudar a determinar o que está causando as falhas de energia. As três ferramentas de análise de causa raiz mais comuns são:
- Cinco porquês: leva uma média de cinco perguntas para chegar a uma causa raiz; esta ferramenta pergunta repetidamente ‘por que’ até que uma causa raiz seja encontrada. Geralmente, a causa raiz é quando ‘por que’ não resulta em uma resposta única. Essa ferramenta é mais bem usada quando provavelmente existe uma única causa raiz para um único problema.
- Diagrama espinha de peixe: também chamado de diagrama de causa e efeito ou diagrama de Ishikawa, essa ferramenta ajuda uma equipe a estruturar uma sessão de brainstorming em que um único problema tem muitas causas que se enquadram em categorias conhecidas. A declaração do problema é escrita e as categorias conhecidas são listadas. A equipe então faz um brainstorming das causas potenciais em cada categoria.
- Diagrama de afinidade: essa ferramenta também ajuda uma equipe a estruturar uma sessão de brainstorming, mas é usada quando um único problema tem muitas causas que podem não se enquadrar em categorias conhecidas. Com essa ferramenta, a equipe primeiro faz um brainstorming das causas potenciais e, em seguida, agrupa as causas semelhantes. Cada grupo recebe um título abrangente.
Como você acredita que haverá uma única causa raiz para as falhas de energia, você decide usar a ferramenta dos Cinco Porquês. No quadro branco, você escreve a declaração do problema e começa a perguntar à equipe por que isso pode acontecer. Conforme a equipe responde a cada pergunta do porquê, você continua perguntando o porquê até que não consiga obter uma nova resposta. Quando terminar, a equipe concorda que a última resposta é a causa raiz: uma falha de projeto que colocou dois sistemas com alto consumo de energia no mesmo rack.
Identificar a causa raiz
A terceira etapa em uma análise de causa raiz é identificar a causa raiz. Pode haver mais de uma causa, que teria sido descoberta durante a etapa anterior. Nesta etapa, o objetivo é identificar a causa ou causas do problema específico que você está analisando.
Portanto, sua equipe acredita que a causa raiz é uma falha de design. A equipe revisa rapidamente os diagramas de design e descobre que há um erro em um deles e calcula mal a energia real consumida pelo novo sistema de intercomunicação sem fio.
Fazer recomendações
Na etapa final de uma análise de causa raiz, você deve fazer uma recomendação para corrigir o problema agora se for um problema existente e criar uma recomendação para evitar que o problema aconteça no futuro. Com a causa raiz descoberta, sua equipe recomenda às partes interessadas do projeto que o novo sistema de intercomunicação sem fio e o sistema de alarme de emergência sejam separados em racks diferentes. Além disso, sua equipe recomenda que futuros documentos de design envolvendo sistemas com alto consumo de energia conhecido tenham uma segunda revisão antes da aprovação.
Resumo da lição
Uma análise de causa raiz é um processo sistemático que usa um conjunto de ferramentas e técnicas específicas para definir a causa ou causas de um problema. O objetivo da análise de causa raiz é chegar ao fundo do evento, identificar o que o causou e recomendar o que pode ser feito no futuro para evitar que aconteça novamente.
Uma análise de causa raiz é composta por 4 etapas:
- Colete dados
- Investigar causa (s)
- Identifique a (s) causa (s) raiz
- Fazer recomendações
As três ferramentas de análise de causa raiz mais comuns são:
- Cinco porquês
- Diagrama de espinha de peixe
- Diagrama de afinidade